Vignette clinique publiée au sein du Traité de réhabilitation psychosociale, N. Franck (dir.), 2018, Elsevier-Masson et retranscrite ici avec l'accord de l'auteure (Éliane Jobert).
M.G est âgé de 27 ans. Il est célibataire sans enfants et vit chez ses parents. Il a un frère aîné habitant à proximité qu’il voit régulièrement.
Suite à des études sur Grenoble (licence de droit et master 1 droit des affaires), il se rend à Paris pour faire un master 2 dans le droit des assurances. Il enchaîne sur un CDI dans la société où il a fait son alternance, or, son contrat est rompu le dernier jour de sa période d’essai ; M. rapporte une expérience vécue très négativement, notamment de par des relations conflictuelles avec les collègues. Il enchaîne ensuite sur un CDD dans la même société, qui n’est pas renouvelé. Il retourne alors au domicile familial (il y a environ un an et demi), et est en arrêt maladie depuis.
Dans son histoire, on note des antécédents de troubles alimentaires : surpoids dès l’âge de 4 ans faisant suite à un coma. M. s’est alors mis à beaucoup manger ceci étant pour lui un signe de survie. A l’âge de 9-10 ans, il rencontre une psychologue dans le cadre de l’école primaire : il pouvait se montrer « bagarreur », face à des moqueries de camarades. Au lycée, on note un épisode important d’anorexie à l’âge de 15-16 ans, des idées obsédantes envahissantes (peur d’avaler des objets divers de son environnement), ainsi que l’apparition de troubles du comportement avec accès de colère, essentiellement dirigés vers son père (idées de persécutions). C’est à ce moment-là qu’il consulte et débute un suivi avec un psychiatre. Suivi qui s’interrompt au moment de l’obtention de son BAC en 2008, du fait d’une amélioration satisfaisante de la symptomatologie suite au démarrage d’une médication et d’une thérapie de type cognitive et comportementale.
A son retour de Paris en 2016, M. reprend contact avec son psychiatre de l’époque. Outre des accès de colère toujours présents, son psychiatre constate des éléments dépressifs. M. se dit effectivement déprimé, sans envie, avec un manque de confiance en lui et de motivation qui l’empêchent de renouer avec la vie active. Son psychiatre l’oriente alors vers le C3R avec comme indication une évaluation approfondie de ses compétences et la mise en place d’un suivi de réhabilitation afin de l’accompagner dans l’élaboration d’un projet d’avenir.
Lors de son rendez-vous d’accueil, M. exprime à son coordinateur : « Mes motivations sont professionnelles et personnelles : je souhaite résoudre mes difficultés, essentiellement d’estime de soi et de concentration. J’aimerais également trouver un travail et ou une formation. »
Lors de son parcours d’évaluation, M. est reçu pour la réalisation d’un :
- Plan de Suivi Individualisé (PSI), débouchant sur l’expression de plusieurs envies de changement et de besoins d’aide, liée à des taux d’insatisfaction élevés
- Bilan social
- Bilan neuropsychologique
- Bilan psychologique
Sur la base des demandes exprimées par M. et des conclusions aux différents bilans, plusieurs propositions d’accompagnement sont proposées et acceptées par M. :
- de la remédiation cognitive en individuel
- un groupe d'entraînement métacognitif autour de la dépression
- un approfondissement diagnostique
- un groupe d'entraînement aux habiletés sociales
- une évaluation ergothérapique suivie d’un accompagnement (demande de M. concernant l’amélioration de son autonomie dans l’entretien du logement et la nutrition)
L’objectif de réinsertion professionnelle est envisagé par l’équipe sur du plus long terme. L’accroche motivationnelle est espérée grâce à la remédiation cognitive.
L’évaluation de M s’oriente sur la passation d’un MOHOST qui permettra d’avoir la vision la plus globale possible de sa participation occupationnelle actuelle.
Déroulé de l’évaluation :
- Recueil de données
- Deux entretiens afin d’explorer sa routine de vie (réalisation d’un Occupationnal Questionnaire), sa volition, son désir de changement
- Deux séances d’élaboration et d’observation au domicile familial de ses habiletés dans l’action : réaliser un repas complexe
Analyse des forces et limites de la participation occupationnelle de M. :
- Motivation face à l’occupation (Volition) :
L’auto-évaluation des aptitudes de M. est limitée (a conscience de certains de ses points faibles, évalue difficilement ce qu’il est capable ou pas de faire, met très peu de points forts en avant).
Son attente de réussite est faible et on note un niveau d’exigence élevé envers lui-même (recherche d’un idéal), limitant ainsi son engagement dans l’action. M. évoque des centres d'intérêt, mais exprime le besoin d’être soutenu dans sa capacité à faire des choix et à travailler à l’atteinte de ses buts.
- Organisation et structure des occupations (Habituation) :
Sa routine de vie est déstructurée : M. effectue très peu d’activités en dehors de quelques centres d’intérêt solitaires réalisés uniquement chez lui (TV, poker, musculation) ; l’organisation de ses journées est fluctuante, dépendante essentiellement de la présence des parents au domicile. M. montre également des difficultés à s’adapter à certains changements (rigidité de pensée).
Actuellement, ses rôles sont limités (fils, frère) et il assume peu de responsabilités en lien avec eux. Cependant, bien qu’ayant du mal à se projeter positivement dans un rôle de travailleur, ce dernier ressort comme important et prioritaire pour M. à réinvestir.
- Habiletés et environnement :
Bien que peu informatif, ses habiletés verbales, non verbales et de communication soutiennent sa participation. M. est présent dans l’interaction et arrive à s’exprimer plutôt clairement. Toutefois, ses aptitudes à nouer des relations semblent limitantes : manque d’amis proches et de confiance, méfiance, colère face à ses proches.
Sur le plan des habiletés procédurales, M. présente une organisation spatio-temporelle et une utilisation des objets satisfaisantes.
Ses habiletés motrices, son environnement physique (lieu de vie actuel) et ses ressources physiques (notamment financières) constituent un potentiel qui favorise sa participation.
Les groupes sociaux sont pauvres en dehors de l’entourage familial (parents), qui semble être un soutien pour M. qui s’est toujours tourné vers eux en cas de difficultés. Toutefois, leurs attentes parfois élevées ainsi que leur inquiétude peuvent induire du stress chez M. Enfin, nous relevons quelques incohérences concernant les exigences occupationnelles (opportunités d’activités ne correspondant pas toujours aux aptitudes et/ou centres d’intérêts de M., pouvant être à la fois source d’ennui et de stress et ne lui procurant pas ou très peu de satisfaction).
Stratégies d’intervention découlant du MOHOST
L’objectif serait de renforcer son sentiment de compétence et sa capacité à faire des choix pour à terme, favoriser son investissement dans des rôles sociaux valorisant.
Un travail d’accompagnement pour approfondir la perception de ses forces et limites dans un cadre offrant un niveau d’exigence occupationnelle adapté, permettrait de l’éclairer sur ses capacités à agir, lui offrirait la possibilité d'expérimenter des réussites et d’éprouver davantage de satisfaction.
Enfin, un accompagnement spécifique type job coaching serait bénéfique à mettre en place à court terme car il permettrait, par un étayage concret, de soutenir sa motivation à se réaliser dans un rôle productif.
Déroulement de l’accompagnement
Le suivi en ergothérapie a visé dans un premier temps à soutenir la demande initiale de M. d’améliorer sa participation dans l’activité du quotidien « préparer un repas complexe ».
Trois autres entretiens ont eu lieu au C3R avec pour but le travail à cet objectif.
Malgré un soutien apporté à M., la difficulté à se mobiliser pour effectuer les tâches en lien avec l’activité est apparue au premier plan et a pris de plus en plus de place au fil des entretiens.
Il est à noter qu’à ce moment-là, M. avait deux autres suivis en parallèle au C3R : de la remédiation cognitive en individuel et le groupe d'entraînement métacognitif autour de la dépression. Concernant le groupe, M. avait également du mal à se mobiliser (absences, non réalisation des tâches à domicile) ; il a pu exprimer à son coordinateur la difficulté à y trouver de l’intérêt. En remédiation cognitive, bien que venant à toutes les séances, M. avait également du mal à réaliser les tâches à domicile, et ce malgré la mise en lien avec ses centres d’intérêt.
Au cours de l’accompagnement en ergothérapie, la question de la motivation a été ré – exploré en lien avec l’activité ; voici ce que M. a pu exprimer : « L’idée qu’il faudra que je sois autonome était dans l’objectif d’une reprise professionnelle ».
La sphère du quotidien a donc été momentanément laissée de côté pour se concentrer sur la sphère productive et approfondir avec l’ergothérapeute son rôle de travailleur. Pour ce faire, une autre évaluation issue du MOH a été proposée : le « Worker Role Interview ». Cette évaluation sous forme d’entretien semi structuré lui a permis de revenir en détail sur le déroulement de ses expériences professionnelles passées et d’explorer avec lui ses freins et ses ressources quant au fait de se projeter dans une future expérience. M. s’est montré beaucoup plus informatif que lors des précédents entretiens, révélant des forces sur lesquelles s’appuyer pour la suite.
Cette évaluation a confirmé la nécessité de positionner l’objectif de réinsertion professionnelle de M. au cœur de la prise en charge. Après discussion avec le thérapeute en charge de la remédiation cognitive, les tâches à domicile ont pu s’axer autour de la question d’une reprise professionnelle, ce qui a aidé M. à se mobiliser dans la réalisation des exercices.
Le travail entamé en ergothérapie autour de la sphère du quotidien avec M. pourra être ré-envisagé une fois que ce dernier aura avancé sur son projet professionnel, afin qu’il puisse trouver le sens nécessaire à son réinvestissement.
Conclusion
Les demandes de M. étaient multiples et sa problématique majoritairement motivationnelle. La réalisation du MOHOST a permis de mettre en avant des éléments pouvant expliquer le non engagement de M. dans ses occupations et surtout de dégager un levier de changement majeur sur lequel s’appuyer, investigué plus en profondeur dans une évaluation secondaire.
A ce jour, M. a commencé et poursuit son accompagnement job coaching. Une rencontre avec les parents a également pu avoir lieu, confirmant leur bienveillance et leur soutien, mais aussi un besoin d’éclaircissement quant aux difficultés d’engagement de leur fils, afin qu’ils puissent ajuster leurs attentes à son égard.
Malgré une introduction récente de l’outil dans le service nécessitant encore un recul d’expérience, la passation du MOHOST en réhabilitation psychosociale nous semble prendre toute sa place dans une dynamique d’interdisciplinarité. En apportant une vision synthétique basée sur le regard évaluatif de chacun, ainsi qu’un éclairage spécifique supplémentaire à l’unique observation des habiletés (concept de volition et d’habituation), l’ergothérapeute offre un point de vue nouveau lui permettant de participer aux décisions de prise en charge de manière plus formalisée.